In ons protocol omschrijven we de volledige zorg rondom onze TIPS (Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt) procedure. De behandeling vindt plaats onder propofol of volledige sedatie op de afdeling radiologie. Via de hals (vena jugularis interna) wordt een katheter ingebracht tot in de leverader. Vervolgens wordt een stent geplaatst tussen de leverader en leverpoortader. Hiermee daalt de druk in de poortader.

Bevoegdheid: 

• MDL arts / AIOS
• Verpleegkundigen / studenten / trainees

Doel:
Optimale zorg leveren aan een patiënt rondom een TIPS procedure.

Patiënten categorie:
MDL – patiënten met portale hypertensie

Uitkomst na TIPS plaatsing 

• Technisch succes: 90% 

• Klinisch succes: afhankelijk van de indicatie en te evalueren na 4-8 weken. 

Bij refractaire ascites duurt het vaak enige tijd voordat de patiënt weer ‘ diuretica-sensitief’  wordt. De ascites is niet meteen weg en er bestaat een kans dat de diuretica niet afgebouwd/gestaakt kan worden. 

• TIPS vs. endoscopische secundaire profylaxe varicesbloeding: 

TIPS geeft meer kans op encefalopathie (20-30%), maar een betere preventie van re-bleed. Vermoedelijk is er een survival voordeel bij Child-Pugh C patiënten (10-13 punten) en mogelijk ook bij Child-Pugh B patiënten (7-9 punten) met actieve bloeding. 

• TIPS vs. recidiverende paracentese bij refractaire ascites: 

TIPS geeft meer encefalopathie, maar een betere preventie van recidiverende ascites en vermoedelijk een iets betere overleving. 

Indicaties: 

• Varicesbloedingen:
  • Patiënten met een hoog risico op recidief bloeding: Patiënten met een Child-Pugh B of C (7-13 punten) levercirrose en een doorgemaakte acute bloeding early TIPS: binnen 72 u na diagnostische scopie en bij voorkeur binnen 24 uur.
  • Patiënten met levercirrose Child-Pugh B of C (7-13 punten) met persisterende bloeding ondanks optimale endoscopische en medicamenteuze behandeling.
  • Patiënten met levercirrose Child-Pugh A met persisterende bloeding ondanks optimale endoscopische (second/third look) en medicamenteuze behandeling.
  • Als secundaire profylaxe bij patiënten die een re-bleed hebben ondanks rubber band ligatie en niet selectieve bètablokkers
• Ascites o.b.v. portale hypertensie: Indien refractair of intolerant aan diuretica en/of intolerant voor groot volume paracentese.
• Secundaire preventie of behandeling van bloeding uit fundusvarices of ectopische varices (intestinaal, anorectaal, stoma).
• Portale hypertensieve gastropathie met bloedverlies zonder effect van niet-selectieve bètablokkers. NB: TIPS is géén indicatie bij bloeding gastric antral vascular ectasia.
• Hepatische hydrothorax, indien refractair voor behandeling met diuretica en zout-restrictie.

Andere mogelijke TIPS indicaties zijn Budd-Chiari syndroom, hepatorenaal syndroom, preoperatief aan abdominale chirurgie bij patiënten met portale hypertensie. 

Absolute contra-indicaties: 

• Hepatische encefalopathie graad 2-4 of recidiverende encefalopathie in de voorgeschiedenis. In principe alleen TIPS bij geen of slechts minimale encefalopathie in de voorgeschiedenis.
• Primaire preventie varicesbloeding (cq. nooit gebloed) 
• (Congestief) hartfalen NYHA graad 3 en hoger. Cave exacerbatie hartfalen na TIPS
• Multipele grote levercysten / polycysteuze leverziekte 
• Systemische infectie / sepsis 
• Ernstige pulmonale hypertensie 
• Galwegobstructie met galwegdilatatie door stuwing 
• Slechte leverfunctie (MELD-score > 20, Child Pugh score > 13), of snel progressief leverfalen
• Zwangerschap

Relatieve contra-indicaties:

• Hepatocellulair carcinoom (afhankelijk van grootte, locatie en aantal)
• Vena portae trombose (afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombose) 
• Primair scleroserende cholangitis (risico van stent infectie door geïnfecteerde galwegen) 
• Ernstige coagulopathie (spontane INR > 5) 
• Trombocytopenie < 50*10e9/L
• Matige pulmonale hypertensie 
• Ernstige contrastallergie
• Hoge leeftijd (> 80 jaar, i.v.m. hogere kans op encefalopathie) 
• Congestief hartfalen NYHA graad 1 en 2
• Obstructie van de levervenen
• Hepatorenaal syndroom (type 1 zeker en type 2 in mindere mate) of andere vorm van ernstig (creatinine level >265 umol/l) of progressief nierfalen.       

Algemeen:
De kans op een heropname is ~20-30 % in de eerste 3 maanden.
Overleving na TIPS is deels afhankelijk van de indicatie.
All-cause mortality is ~10-30% in het eerste jaar.

1. Bloedingen – Lokaal: hals t.g.v. insteekopening katheter; bloeding uit punctie traject; bloederige ascites. Intra-abdominaal / intrahepatisch. Overlijdensrisico t.g.v. intra-abdominale bloeding is 1.4%.
2. Hepatische encefalopathie (15-37%)
3. Stent occlusie, in-stent stenose/trombose, vena portae trombose (10-20%). Kans op (acute) stentocclusie is verminderd door gebruik gecoverde stents en vrijwel altijd gevolg van suboptimale ligging van de stent.
4. Fistel galweg, galblaas, arterie, pseudoaneurysma (5-10%)
5. Hemolyse (1-10%)
6. Verslechtering van de leverfunctie, leverfalen
7. Pulmonale hypertensie
8. Exacerbatie hartfalen bij cardiaal belaste patiënten (mn. rechtszijdige decompensatio cordis)
   door toename van de, vaak al aanwezige, hyperdynamische circulatie
   Zelden: haemothorax, pneumothorax, stent infectie

Algemeen:

Voor electieve ingrepen is onderstaande poliklinische en klinische werkwijze de norm. Voor spoedindicaties dient deze werkwijze zo goed als redelijkerwijs mogelijk te worden gevolgd.

Poliklinische work-up 

• Poliklinische consultatie voorafgaand aan procedure door interventie radioloog en MDL-artsIndicatie voor TIPS plaatsing wordt gesteld door leden van regionaal TIPS team
• Indien patiënt een potentiele levertransplantatie-kandidaat is: consultatie transplantatie centrum
• Informed consent wordt verkregen door hoofdbehandelaar en gedocumenteerd in EPD
• Check contra-indicaties
• Check aanwezigheid en voorgeschiedenis op encefalopathie.

Voor gradering van hepatische encefalopathie worden de West Haven criteria toegepast. Bij vermoeden op geringe hepatische encefalopathie (graad I en II) kan gebruik worden gemaakt van de number connection test of de Mini-Mental State Examination (MMSE). Bij ernstige hepatische encefalopathie (graad III en IV) kan de Glasgow-comaschaal worden toegepast.

• Preoperatieve screening door anesthesist.

Alle TIPS procedures vinden plaats onder propofol of narcose.

• Check antistolling: bij gebruik van antistolling raadpleeg ‘bridging’ protocol.

TIPS plaatsing moet worden beschouwd als een ingreep met een hoog bloedingsrisico.

Trombocytenaggregatieremmers dienen 5 dagen voor de procedure te worden gestaakt conform het protocol ‘stollingsstatus preprocedureel tbv radiologische verrichten’.

Aanvullend onderzoek voorafgaand aan TIPS plaatsing:

• Bloedonderzoek:
  • Lever- en nierfunctie. Bereken en noteer MELD en Child-Pugh score
  • Stolling: PT, INR, aPTT, thrombocyten
  • Overweeg tromboelastrografie test bij vermoeden op ernstige coagulopathie. Corrigeer coagulopathie als INR > 2 en/of bij afwijkende tromboelastrografie test en/of thrombocyten < 50*10e9/L
• Beeldvorming:
  • CT lever 3 fase en/of echo duplex niet ouder dan 1 maand. Bij verminderde nierfunctie kan een MRI worden overwogen. Echo/duplex in overleg met interventie radioloog ter exploratie technische haalbaarheid plaatsing TIPS.

• X-thorax of CT-thorax

• Consult cardiologie: echocardiogram + ECG + proBNP

Algemeen:

Patiënt wordt 1 dag voorafgaand aan de ingreep opgenomen en blijft 1 tot 3 dagen ter observatie bij een ongecompliceerde TIPS plaatsing.

Werkwijze:

• De dag vóór de behandeling
  • Patiënt wordt 1 dag voor de procedure opgenomen op MDL afdeling
  • Infuus prikken (maat/locatie maakt niet uit)
  • Indien van toepassing: maximale ascitesdrainage de dag voorafgaand aan TIPS plaatsing. De drain dient de dag voor de TIPS plaatsing te worden geplaatst en in te blijven tot aan de procedure.
  • Per liter ascites wordt er 8 gram albumine iv gegeven als er meer dan 5 liter ascitesvocht wordt gedraineerd conform ascites drainage protocol.

• De dag van de behandeling
  • Stop diuretica, ACE remmers en/of metformine
  • Patiënt is nuchter
  • Blaaskatheter plaatsen
  • OK-jasje geven vóór procedure
  • Controles vóór procedure (temperatuur, bloeddruk, pols, gewicht) opnemen en vastleggen in EPD
  • Pijnscore vóór procedure vastleggen
  • Bij vertrek naar angiokamer:
    • Lopend infuus met 2 ltr/24 uur NaCl 0.9% ter voorkoming nierfunctiestoornissen als gevolg van contrast nefropathie
    • Eenmalig 1500 mg Cefuroxim intraveneus toedienen
  • Patiënt wordt door minimaal 1 verpleegkundige naar de CT kamer gebracht en doet de overdracht aan de verpleegkundige ter plekke.
  • Time out procedure door interventieradioloog.

Controleer of antibiotica profylaxe en/of premedicatie is toegediend.

Nazorg op de afdeling: 

• Na  de ingreep verblijft de patiënt  gedurende 24 uur op de afdeling medium care voor monitoring en observatie.
• Controles (temperatuur, bloeddruk, pols) bij terugkomst op de afdeling na 1, 2 en 3 uur.

Daarna om de 3 uur controles tot de volgende dag.

Daarna overleg met arts over frequentie van de controles.

• Dagelijks controle op tekenen van encefalopathie, pijn en lokale hemostase.
• Dagelijks controle op diurese.
• Bloedonderzoek op dag 1 en 3 (leverenzymen/functie, bloedbeeld, nierfunctie)
• Als het wondje is doorgebloed, dit aftekenen.
• Halspleister minimaal 24 uur laten zitten.
• Waarschuw bij bloederige ascites na de procedure de arts.
• Ascitesdrain de dag na de ingreep door arts laten verwijderen.
• Na ongecompliceerde ingreep in principe hervatten normaal dieet
• Infuusbeleid en medicatie in overleg met de arts.
• Antistolling kan worden hervat.

Primair starten van antistolling na TIPS plaatsing is niet geïndiceerd.

Aandachtspunten:

• Tijdens de procedure wordt contrastmiddel gebruikt. Cave contrast allergie.
• Corrigeer coagulopathie of trombocytopenie.
• Registreer eventuele complicaties.
• De patiënt heeft een verhoogde kans op encefalopathie. Bij tekenen van encefalopathie:
• Start lactulose.
• Stop alle uitlokkende medicatie zoals PPI, benzodiazepines, morfine.
• Corrigeer eventuele elektrolyt stoornissen.
• Bij ernstige encefalopathie of geen respons op medicatie overleg over downsizing of occlusie TIPS.
• Niet-selectieve bètablokkers kunnen worden gestaakt na geslaagde TIPS.
• Diuretica kunnen na de ingreep niet direct gestopt worden.
• Diuretica worden meestal gecontinueerd in aangepaste dosis (50% dosisreductie).
• Noteer de aangepaste dosis bij ontslagmedicatie.

De procedure wordt uitgevoerd onder diepe sedatie of algehele narcose. Toegang wordt verkregen via de rechter vena jugularis. Na canulering van de rechter levervene wordt met een gebogen naald een trans-parenchymateuze verbinding gemaakt tussen de rechter levervene en de rechter vena portae (1 en 2). Dit kan röntgen- of echogestuurd (2a).

Na dilatatie van het kanaal met een ballon (3) wordt de uiteindelijke TIPS stent geplaatst (4). Hierna wordt de stent nagedilateerd (4a) en wordt een controle portogram gemaakt (5).

Een voorbeeld van een patiënt met ernstige varices bloedingen toont zeer uitgebreide maag en oesofagus varcies op het intiele portogram (6) en volledige collaps bij het controle portogram na plaatsing van de TIPS stent (7).

Algemeen: 

Poliklinische follow-up van patiënt door interventie radioloog en MDL-arts uit TIPS team. 

Interventieradioloog

• Poliklinisch consult 1 week na ontslag inclusief echo duplex bij voorkeur door interventie radioloog die TIPS heeft geplaatst.
• Echo duplex met vermelden van flow snelheid en richting

Normale flow is 100 cm/sec

Normale richting van de flow: 

Hoofdstam vena portae: hepatopetaal, in de perifere vena portae takken: hepatofugaal 

• Vervolgens echo doppler enkel op indicatie 
• Bij stentocclusie: stentrevisie/ballondilatatie op zeer korte termijn 

MDL-arts

• Poliklinisch consult 1 week na ontslag idealiter aansluitend aan echo duplex en bloedcontrole.
• Poliklinische afspraken vervolgens op indicatie.
• Beeldvorming van TIPS alleen op indicatie. 
• Bij goede TIPS functie terugverwijzen naar MDL-arts uit TIPS team wanneer het een patiënt van elders betreft. 
• Bij indicatie refractaire ascites worden de diuretica langzaam gedurende de eerste 4-8 weken na TIPS plaatsing afgebouwd tijdens poliklinische follow-up op geleide van de kliniek.