Voor specialisten
WELKOM
U vindt hier alle informatie over onze behandeling en de specialisten van TIPS Zorg Midden Nederland.
SNEL NAVIGEREN
Bent u een (verwijzend) specialist en wilt u alles weten over onze TIPS-behandeling en het eventueel doorverwijzen van patiënten? Bij TIPS Zorg Midden Nederland bent u aan het juiste adres. We nemen u mee in ons medisch protocol. We stellen de aan ons gelieerde specialisten aan u voor. Bieden een verzameling aan (wetenschappelijke) artikelen rondom TIPS en de behandeling van levercirrose. En als laatst lichten we toe hoe de aanmeldings-/registratieprocedure in zijn werk gaat voor het aandragen van patiënten en welke aspecten TIPS Zorg Midden Nederland hier in afweegt.
Medisch Protocol
Inleiding
In ons protocol omschrijven we de volledige zorg rondom onze TIPS (Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt) procedure. De behandeling vindt plaats onder propofol of volledige sedatie op de afdeling radiologie. Via de hals (vena jugularis interna) wordt een katheter ingebracht tot in de leverader. Vervolgens wordt een stent geplaatst tussen de leverader en leverpoortader. Hiermee daalt de druk in de poortader.
Bevoegdheid:
- MDL arts / AIOS
- Verpleegkundigen / studenten / trainees
Doel:
Optimale zorg leveren aan een patiënt rondom een TIPS procedure.
Patiënten categorie:
MDL – patiënten met portale hypertensie
Achtergrond informatie TIPS plaatsing
Uitkomst na TIPS plaatsing
- Technisch succes: 90%
- Klinisch succes: afhankelijk van de indicatie en te evalueren na 4-8 weken.
Bij refractaire ascites duurt het vaak enige tijd voordat de patiënt weer ‘ diuretica-sensitief’ wordt. De ascites is niet meteen weg en er bestaat een kans dat de diuretica niet afgebouwd/gestaakt kan worden.
- TIPS vs. endoscopische secundaire profylaxe varicesbloeding:
TIPS geeft meer kans op encefalopathie (20-30%), maar een betere preventie van re-bleed. Vermoedelijk is er een survival voordeel bij Child-Pugh C patiënten (10-13 punten) en mogelijk ook bij Child-Pugh B patiënten (7-9 punten) met actieve bloeding.
- TIPS vs. recidiverende paracentese bij refractaire ascites:
TIPS geeft meer encefalopathie, maar een betere preventie van recidiverende ascites en vermoedelijk een iets betere overleving.
Indicaties:
- Varicesbloedingen:
- Patiënten met een hoog risico op recidief bloeding: Patiënten met een Child-Pugh B of C (7-13 punten) levercirrose en een doorgemaakte acute bloeding early TIPS: binnen 72 u na diagnostische scopie en bij voorkeur binnen 24 uur.
- Patiënten met levercirrose Child-Pugh B of C (7-13 punten) met persisterende bloeding ondanks optimale endoscopische en medicamenteuze behandeling.
- Patiënten met levercirrose Child-Pugh A met persisterende bloeding ondanks optimale endoscopische (second/third look) en medicamenteuze behandeling.
- Als secundaire profylaxe bij patiënten die een re-bleed hebben ondanks rubber band ligatie en niet selectieve bètablokkers
- Ascites o.b.v. portale hypertensie: Indien refractair of intolerant aan diuretica en/of intolerant voor groot volume paracentese.
- Secundaire preventie of behandeling van bloeding uit fundusvarices of ectopische varices (intestinaal, anorectaal, stoma).
- Portale hypertensieve gastropathie met bloedverlies zonder effect van niet-selectieve bètablokkers. NB: TIPS is géén indicatie bij bloeding gastric antral vascular ectasia.
- Hepatische hydrothorax, indien refractair voor behandeling met diuretica en zout-restrictie.
Andere mogelijke TIPS indicaties zijn Budd-Chiari syndroom, hepatorenaal syndroom, preoperatief aan abdominale chirurgie bij patiënten met portale hypertensie.
Absolute contra-indicaties:
- Hepatische encefalopathie graad 2-4 of recidiverende encefalopathie in de voorgeschiedenis. In principe alleen TIPS bij geen of slechts minimale encefalopathie in de voorgeschiedenis.
- Primaire preventie varicesbloeding (cq. nooit gebloed)
- (Congestief) hartfalen NYHA graad 3 en hoger. Cave exacerbatie hartfalen na TIPS
- Multipele grote levercysten / polycysteuze leverziekte
- Systemische infectie / sepsis
- Ernstige pulmonale hypertensie
- Galwegobstructie met galwegdilatatie door stuwing
- Slechte leverfunctie (MELD-score > 20, Child Pugh score > 13), of snel progressief leverfalen
- Zwangerschap
Relatieve contra-indicaties:
- Hepatocellulair carcinoom (afhankelijk van grootte, locatie en aantal)
- Vena portae trombose (afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombose)
- Primair scleroserende cholangitis (risico van stent infectie door geïnfecteerde galwegen)
- Ernstige coagulopathie (spontane INR > 5)
- Trombocytopenie < 50*10e9/L
- Matige pulmonale hypertensie
- Ernstige contrastallergie
- Hoge leeftijd (> 80 jaar, i.v.m. hogere kans op encefalopathie)
- Congestief hartfalen NYHA graad 1 en 2
- Obstructie van de levervenen
- Hepatorenaal syndroom (type 1 zeker en type 2 in mindere mate) of andere vorm van ernstig (creatinine level >265 umol/l) of progressief nierfalen.
Complicaties
Algemeen:
De kans op een heropname is ~20-30 % in de eerste 3 maanden.
Overleving na TIPS is deels afhankelijk van de indicatie.
All-cause mortality is ~10-30% in het eerste jaar.
- Bloedingen – Lokaal: hals t.g.v. insteekopening katheter; bloeding uit punctie traject; bloederige ascites. Intra-abdominaal / intrahepatisch. Overlijdensrisico t.g.v. intra-abdominale bloeding is 1.4%.
- Hepatische encefalopathie (15-37%)
- Stent occlusie, in-stent stenose/trombose, vena portae trombose (10-20%). Kans op (acute) stentocclusie is verminderd door gebruik gecoverde stents en vrijwel altijd gevolg van suboptimale ligging van de stent.
- Fistel galweg, galblaas, arterie, pseudoaneurysma (5-10%)
- Hemolyse (1-10%)
- Verslechtering van de leverfunctie, leverfalen
- Pulmonale hypertensie
- Exacerbatie hartfalen bij cardiaal belaste patiënten (mn. rechtszijdige decompensatio cordis)
door toename van de, vaak al aanwezige, hyperdynamische circulatie
Zelden: haemothorax, pneumothorax, stent infectie
Werkwijze TIPS plaatsing
Algemeen:
Voor electieve ingrepen is onderstaande poliklinische en klinische werkwijze de norm. Voor spoedindicaties dient deze werkwijze zo goed als redelijkerwijs mogelijk te worden gevolgd.
Poliklinische work-up
- Poliklinische consultatie voorafgaand aan procedure door interventie radioloog en MDL-artsIndicatie voor TIPS plaatsing wordt gesteld door leden van regionaal TIPS team
- Indien patiënt een potentiele levertransplantatie-kandidaat is: consultatie transplantatie centrum
- Informed consent wordt verkregen door hoofdbehandelaar en gedocumenteerd in EPD
- Check contra-indicaties
- Check aanwezigheid en voorgeschiedenis op encefalopathie.
Voor gradering van hepatische encefalopathie worden de West Haven criteria toegepast. Bij vermoeden op geringe hepatische encefalopathie (graad I en II) kan gebruik worden gemaakt van de number connection test of de Mini-Mental State Examination (MMSE). Bij ernstige hepatische encefalopathie (graad III en IV) kan de Glasgow-comaschaal worden toegepast.
- Preoperatieve screening door anesthesist.
Alle TIPS procedures vinden plaats onder propofol of narcose.
- Check antistolling: bij gebruik van antistolling raadpleeg ‘bridging’ protocol.
TIPS plaatsing moet worden beschouwd als een ingreep met een hoog bloedingsrisico.
Trombocytenaggregatieremmers dienen 5 dagen voor de procedure te worden gestaakt conform het protocol ‘stollingsstatus preprocedureel tbv radiologische verrichten’.
Aanvullend onderzoek voorafgaand aan TIPS plaatsing:
- Bloedonderzoek:
- Lever- en nierfunctie. Bereken en noteer MELD en Child-Pugh score
- Stolling: PT, INR, aPTT, thrombocyten
- Overweeg tromboelastrografie test bij vermoeden op ernstige coagulopathie. Corrigeer coagulopathie als INR > 2 en/of bij afwijkende tromboelastrografie test en/of thrombocyten < 50*10e9/L
- Beeldvorming:
- CT lever 3 fase en/of echo duplex niet ouder dan 1 maand. Bij verminderde nierfunctie kan een MRI worden overwogen. Echo/duplex in overleg met interventie radioloog ter exploratie technische haalbaarheid plaatsing TIPS.
- X-thorax of CT-thorax
- Consult cardiologie: echocardiogram + ECG + proBNP
Klinische werkwijze
Algemeen:
Patiënt wordt 1 dag voorafgaand aan de ingreep opgenomen en blijft 1 tot 3 dagen ter observatie bij een ongecompliceerde TIPS plaatsing.
Werkwijze:
- De dag vóór de behandeling
- Patiënt wordt 1 dag voor de procedure opgenomen op MDL afdeling
- Infuus prikken (maat/locatie maakt niet uit)
- Indien van toepassing: maximale ascitesdrainage de dag voorafgaand aan TIPS plaatsing. De drain dient de dag voor de TIPS plaatsing te worden geplaatst en in te blijven tot aan de procedure.
- Per liter ascites wordt er 8 gram albumine iv gegeven als er meer dan 5 liter ascitesvocht wordt gedraineerd conform ascites drainage protocol.
- De dag van de behandeling
- Stop diuretica, ACE remmers en/of metformine
- Patiënt is nuchter
- Blaaskatheter plaatsen
- OK-jasje geven vóór procedure
- Controles vóór procedure (temperatuur, bloeddruk, pols, gewicht) opnemen en vastleggen in EPD
- Pijnscore vóór procedure vastleggen
- Bij vertrek naar angiokamer:
- Lopend infuus met 2 ltr/24 uur NaCl 0.9% ter voorkoming nierfunctiestoornissen als gevolg van contrast nefropathie
- Eenmalig 1500 mg Cefuroxim intraveneus toedienen
- Patiënt wordt door minimaal 1 verpleegkundige naar de CT kamer gebracht en doet de overdracht aan de verpleegkundige ter plekke.
- Time out procedure door interventieradioloog.
Controleer of antibiotica profylaxe en/of premedicatie is toegediend.
Nazorg op de afdeling:
- Na de ingreep verblijft de patiënt gedurende 24 uur op de afdeling medium care voor monitoring en observatie.
- Controles (temperatuur, bloeddruk, pols) bij terugkomst op de afdeling na 1, 2 en 3 uur.
Daarna om de 3 uur controles tot de volgende dag.
Daarna overleg met arts over frequentie van de controles.
- Dagelijks controle op tekenen van encefalopathie, pijn en lokale hemostase.
- Dagelijks controle op diurese.
- Bloedonderzoek op dag 1 en 3 (leverenzymen/functie, bloedbeeld, nierfunctie)
- Als het wondje is doorgebloed, dit aftekenen.
- Halspleister minimaal 24 uur laten zitten.
- Waarschuw bij bloederige ascites na de procedure de arts.
- Ascitesdrain de dag na de ingreep door arts laten verwijderen.
- Na ongecompliceerde ingreep in principe hervatten normaal dieet
- Infuusbeleid en medicatie in overleg met de arts.
- Antistolling kan worden hervat.
Primair starten van antistolling na TIPS plaatsing is niet geïndiceerd.
Aandachtspunten:
- Tijdens de procedure wordt contrastmiddel gebruikt. Cave contrast allergie.
- Corrigeer coagulopathie of trombocytopenie.
- Registreer eventuele complicaties.
- De patiënt heeft een verhoogde kans op encefalopathie. Bij tekenen van encefalopathie:
- Start lactulose.
- Stop alle uitlokkende medicatie zoals PPI, benzodiazepines, morfine.
- Corrigeer eventuele elektrolyt stoornissen.
- Bij ernstige encefalopathie of geen respons op medicatie overleg over downsizing of occlusie TIPS.
- Niet-selectieve bètablokkers kunnen worden gestaakt na geslaagde TIPS.
- Diuretica kunnen na de ingreep niet direct gestopt worden.
- Diuretica worden meestal gecontinueerd in aangepaste dosis (50% dosisreductie).
- Noteer de aangepaste dosis bij ontslagmedicatie.
Procedure en techniek
De procedure wordt uitgevoerd onder diepe sedatie of algehele narcose. Toegang wordt verkregen via de rechter vena jugularis. Na canulering van de rechter levervene wordt met een gebogen naald een trans-parenchymateuze verbinding gemaakt tussen de rechter levervene en de rechter vena portae (1 en 2). Dit kan röntgen- of echogestuurd (2a).
Na dilatatie van het kanaal met een ballon (3) wordt de uiteindelijke TIPS stent geplaatst (4). Hierna wordt de stent nagedilateerd (4a) en wordt een controle portogram gemaakt (5).
Een voorbeeld van een patiënt met ernstige varices bloedingen toont zeer uitgebreide maag en oesofagus varcies op het intiele portogram (6) en volledige collaps bij het controle portogram na plaatsing van de TIPS stent (7).
Poliklinische nazorg
Algemeen:
Poliklinische follow-up van patiënt door interventie radioloog en MDL-arts uit TIPS team.
Interventieradioloog
- Poliklinisch consult 1 week na ontslag inclusief echo duplex bij voorkeur door interventie radioloog die TIPS heeft geplaatst.
- Echo duplex met vermelden van flow snelheid en richting
Normale flow is 100 cm/sec
Normale richting van de flow:
Hoofdstam vena portae: hepatopetaal, in de perifere vena portae takken: hepatofugaal
- Vervolgens echo doppler enkel op indicatie
- Bij stentocclusie: stentrevisie/ballondilatatie op zeer korte termijn
MDL-arts
- Poliklinisch consult 1 week na ontslag idealiter aansluitend aan echo duplex en bloedcontrole.
- Poliklinische afspraken vervolgens op indicatie.
- Beeldvorming van TIPS alleen op indicatie.
- Bij goede TIPS functie terugverwijzen naar MDL-arts uit TIPS team wanneer het een patiënt van elders betreft.
- Bij indicatie refractaire ascites worden de diuretica langzaam gedurende de eerste 4-8 weken na TIPS plaatsing afgebouwd tijdens poliklinische follow-up op geleide van de kliniek.
Onze Specialisten
Bij TIPS Zorg Midden Nederland bundelen diverse experts de krachten. Maak kennis met onze specialisten.
Vanuit meerdere kanalen zagen we bij TIPS Zorg Midden Nederland een sterk groeiende behoefte aan een eenduidig platform voor zowel de patiënt als verwijzend specialisten omtrent de TIPS-behandeling. Een vraag naar een online portal waar alle informatie wordt verzameld omtrent de behandeling en waar verwijzend specialisten zich kunnen registreren om patiënten aan te dragen voor de behandeling.
Uit deze behoefte ontstond TIPS Zorg Midden Nederland, een samenwerking tussen verschillende specialisten in regio midden-Nederland. Met tot op heden experts uit vier verschillende ziekenhuizen, te weten: het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein), het Universitair Medisch Centrum Utrecht, het Diakonessenhuis (Utrecht), het Meander Medisch Centrum (Amersfoort) en het Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede).
Leden van het TIPS Zorg Midden Nederland team.
Dr. J. de Bruijne
MDL-arts, UMCU
(UMCU)
Dr. R.C.G. Bruijnen
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. M.M.H. Claessen
MDL-arts
(Ziekenhuis Gelderse Vallei)
Dr. J. Florie
Interventie radioloog
(Meander MC)
Dr. P. W. Friederich
MDL-arts
(Meander MC)
Dr. P.C.A. Jacobs
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. K.P. van Lienden
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. S. van Meer
MDL-arts
(UMCU)
Dr. M.L.J Smits
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. P.H.G. Stadhouders
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. M.F.J. Stolk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. R.C. Verdonk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. A.M.C.J. Voorburg
MDL-arts
(Diakonessenhuis)
Leden van het TIPS Zorg Midden Nederland team.
Dr. J. de Bruijne
MDL-arts, UMCU
(UMCU)
Dr. R.C.G. Bruijnen
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. M.M.H. Claessen
MDL-arts
(Ziekenhuis Gelderse Vallei)
Dr. J. Florie
Interventie radioloog
(Meander MC)
Dr. P. W. Friederich
MDL-arts
(Meander MC)
Dr. P.C.A. Jacobs
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. K.P. van Lienden
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. S. van Meer
MDL-arts
(UMCU)
Dr. M.L.J Smits
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. P.H.G. Stadhouders
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. M.F.J. Stolk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. R.C. Verdonk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. A.M.C.J. Voorburg
MDL-arts
(AMC)
Artikelen
(Wetenschappelijke) Artikelen geschreven door experts op het gebied van levercirrose.
AASLD
Publicatiejaar: 2017
De richtlijn van de Amerikaanse AASLD t.a.v. het voorkomen en behandelen van bloeding bij portale hypertensie. Geeft handvatten voor risico-stratificatie, screening en primaire en secundaire profylaxe. Ook plaatsbepaling van de TIPS wordt besproken.
CIRSE
Publicatiejaar: 2012
In dit overzichts artikel worden m.n de technische aspecten van de TIPS plaatsing besproken, alsook indicatiestelling, materiaal en peri-procedurele aspecten. Zeer bruikbaar als je meer wilt weten van hoe de procedure technisch in zijn werk gaat.
Elsevier
Publicatiejaar: 2018
In dit mooie review artikel worden verschillende technische aspecten en valkuilen van TIPS besproken, alsook de voors en tegens van aanvullende embolisatie (BRTO). Ook potentiele complicaties en de behandeling hiervan komen aan de orde.
EASL
Publicatiejaar: 2018
De Europese richtlijn voor de behandeling van gedecompenseerde cirrose. Uitgebreide richtlijn waarin pathofysiologie, diagnostiek en behandeling aan de orde komen. Daarnaast specifieke sectie over de rol van TIPS bij de behandeling van therapie-refractaire ascites.
Horhat (et al.)
Publicatiejaar: 2020
Leesbaar en kort review artikel over de status van TIPS behandeling en plaats in de behandeling. Gerenommeerde auteurs, en handig stuk als je snel wilt weten over de ins-en-out van TIPS.
Kim (et al.)
Publicatiejaar: 2017
Heel bruikbaar review artikel, wat de nadruk legt op complicaties na TIPS. Technische insteek met veel plaatjes over hoe je bijvoorbeeld TIPS revisie aan kan pakken.
Qi (et al.)
Publicatiejaar: 2014
Technisch review artikel over beschikbare stents en technische eigenschappen, zoals bijvoorbeeld diameter van de stent. Voor als je echt inhoudelijk wilt verdiepen.
Trebicka (et al.)
Publicatiejaar: 2019
Grote retrospectieve case-serie die laat zien dat m.n een smallere stent van 8 mm geassocieerd is met betere survival.
Tripathi (et al.)
Publicatiejaar: 2020
Zeer leesbare richtlijn van de toonaangevende Britse beroepsgroep (BSG). Richt zich specifiek op TIPS en geeft over het hele proces van indicatiestelling, procedure en nazorg duidelijke adviezen en richtlijnen.
Bureau (et al.)
Publicatiejaar: 2017
Belangrijke prospectieve gerandomiseerde trial bij patiënten met refractaire ascites. Behandeling met TIPS geeft t.o.v. intermitterende paracenthese een duidelijk beter overleving. Ook secundaire eindpunten als markers voor hemodynamiek verbeterden duidelijk na TIPS. Er was niet meer encephalopathie in de TIPS groep in vergelijking met de paracenthese groep.
Piecha (et al.)
Publicatiejaar: 2019
In dit artikel wordt beschreven dat niet alleen patiënten met een zeer refractaire ascites en hoge paracenthese frequentie baat kunnen hebben bij een TIPS, maar ook patiënten in een eerder ziektestadium. De auteurs pleitten voor een vroegere plaatsbepaling van TIPS en niet alleen aan ‘last-resort’ optie.
García-Pagán (et al.)
Publicatiejaar: 2010
Beroemde ‘hallmark’ clinical trial uit Spanje. Patienten met een varicesbloeding en Child C of Child B met actieve bloeding t.t.v scopie werden gerandomiseerd tussen een vroege TIPS of B-blokkade en rubberbandligatie. De TIPS groep had een sterk verbeterde survival en minder kans op re-bleed.
Hernández-Gea (et al.)
Publicatiejaar: 2019
Grote studie die verdere onderbouwing geeft aan de rol die TIPS standaard zou moeten krijgen bij patiënten met een Child C cirrose en varicesbloeding of een Child B cirrose met actieve varicesbloeding ttv scopie. Significante en grote impact op survival en andere harde eindpunten.
Nicoara-Farcau (et al.)
Publicatiejaar: 2021
Meta-analyse over 1327 patienten met cirrose en een varicesbloeding. Patienten met een Child C cirrose en een Child B cirrose met actieve bloeding. Als deze patienten een ‘pre-emptive TIPS’ krijgen (dus standaard na initiele hemostase en endotherapie) hebben ze een duidelijk betere overleving en minder kans op herbloeding.
Aanmelden / registreren
Creëer uw eigen account binnen ons TIPS-portal en meld eenvoudig patiënten aan voor onze behandeling.
TIPS Zorg Midden Nederland is in het leven geroepen om de TIPS-behandeling laagdrempelig te maken. Als verwijzend specialist kunt u zich aanmelden voor een account binnen ons TIPS-portal. Met uw account kunt u snel en eenvoudig uw patiënten aandragen voor onze TIPS-behandeling. Middels uw account wordt u op de hoogte gehouden over de status van de door u aangedragen patiënt en communiceert u eenvoudig met ons Expert-panel.
Via onderstaand registratie formulier meld u zich eenvoudig aan. De aanvraag wordt in behandeling genomen door ons team en u ontvangt binnen twee werkdagen uw inloggegevens tot uw omgeving.
Vragen? Mail gerust naar: info@tipszorgmiddennederland.nl
Registreer als verwijzend specialist
Vul onderstaand de door ons gevraagde gegevens in. U kunt tevens optioneel een begeleidend schrijven meezenden. U hoort binnen twee werkdagen van ons.
Registreren
REGISTREREN
Registreren als verwijzend arts? Dat kan hier!
Vul het formulier om u te registreren als verwijzend arts! Vervolgens kunt u uw patiënten aanmelden te beoordeling voor het in aanmerking komen van de TIPS behandeling
Wachtwoord reset
WACHTWOORD RESET
Wachtwoord resetten? Dat kan hier!
Vul het formulier in en u ontvangt een e-mail met instructies voor het resetten van uw wachtwoord.
Contact
CONTACT
Heeft u vragen of wilt u meer weten over onze behandeling en/of het aanmelden van patiënten?
Stuur ons via onderstaand formulier uw vraag door en binnen uiterlijk twee werkdagen, neemt één van onze specialisten contact met u op.
CONTACT
Aangesloten Maag Darm & Lever-afdelingen
Onderstaand vind u de contact- / adresgegevens van de bij TIPS Zorg Midden Nederland aangesloten MDL-afdelingen. Wij adviseren voor de meest efficiënte afhandeling van uw vragen bovenstaand contact formulier te gebruiken. Maar direct contact met de onderstaande afdelingen is mogelijk.
St. Antonius Ziekenhuis
(Polikliniek Maag-Darm-Lever, Poli 53)
Koekoekslaan 1
3435 CM Nieuwegein
088-3205600
UMC Utrecht
(Polikliniek Maag-, darm- en leverziekten)
Heidelberglaan 100
3584 CX Utrecht
088-7556276
Diakonessehuis
(Polikliniek Maag-darm-leverziekten)
Bosboomstraat 1
3582 KE Utrecht
088-2506667
Meander Medisch Centrum
(Polikliniek Maag-darm-leverziekten)
Maatweg 3
3813 TZ Amersfoort
033-8506070
Ziekenhuis Gelderse Vallei
(Polikliniek Maag-darm-leverziekten)
Willy Brandtlaan 10
6716 RP Ede
0318-434345
Voor specialisten
WELKOM
U vindt hier alle informatie over onze behandeling en de specialisten van TIPS Zorg Midden Nederland.
SNEL NAVIGEREN
Bent u een (verwijzend) specialist en wilt u alles weten over onze TIPS-behandeling en het eventueel doorverwijzen van patiënten? Bij TIPS Zorg Midden Nederland bent u aan het juiste adres. We nemen u mee in ons medisch protocol. We stellen de aan ons gelieerde specialisten aan u voor. Bieden een verzameling aan (wetenschappelijke) artikelen rondom TIPS en de behandeling van levercirrose. En als laatst lichten we toe hoe de aanmeldings-/registratieprocedure in zijn werk gaat voor het aandragen van patiënten en welke aspecten TIPS Zorg Midden Nederland hier in afweegt.
Medisch Protocol
Inleiding
In ons protocol omschrijven we de volledige zorg rondom onze TIPS (Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt) procedure. De behandeling vindt plaats onder propofol of volledige sedatie op de afdeling radiologie. Via de hals (vena jugularis interna) wordt een katheter ingebracht tot in de leverader. Vervolgens wordt een stent geplaatst tussen de leverader en leverpoortader. Hiermee daalt de druk in de poortader.
Bevoegdheid:
- MDL arts / AIOS
- Verpleegkundigen / studenten / trainees
Doel:
Optimale zorg leveren aan een patiënt rondom een TIPS procedure.
Patiënten categorie:
MDL – patiënten met portale hypertensie
Achtergrond informatie TIPS plaatsing
Uitkomst na TIPS plaatsing
- Technisch succes: 90%
- Klinisch succes: afhankelijk van de indicatie en te evalueren na 4-8 weken.
Bij refractaire ascites duurt het vaak enige tijd voordat de patiënt weer ‘ diuretica-sensitief’ wordt. De ascites is niet meteen weg en er bestaat een kans dat de diuretica niet afgebouwd/gestaakt kan worden.
- TIPS vs. endoscopische secundaire profylaxe varicesbloeding:
TIPS geeft meer kans op encefalopathie (20-30%), maar een betere preventie van re-bleed. Vermoedelijk is er een survival voordeel bij Child-Pugh C patiënten (10-13 punten) en mogelijk ook bij Child-Pugh B patiënten (7-9 punten) met actieve bloeding.
- TIPS vs. recidiverende paracentese bij refractaire ascites:
TIPS geeft meer encefalopathie, maar een betere preventie van recidiverende ascites en vermoedelijk een iets betere overleving.
Indicaties:
- Varicesbloedingen:
- Patiënten met een hoog risico op recidief bloeding: Patiënten met een Child-Pugh B of C (7-13 punten) levercirrose en een doorgemaakte acute bloeding early TIPS: binnen 72 u na diagnostische scopie en bij voorkeur binnen 24 uur.
- Patiënten met levercirrose Child-Pugh B of C (7-13 punten) met persisterende bloeding ondanks optimale endoscopische en medicamenteuze behandeling.
- Patiënten met levercirrose Child-Pugh A met persisterende bloeding ondanks optimale endoscopische (second/third look) en medicamenteuze behandeling.
- Als secundaire profylaxe bij patiënten die een re-bleed hebben ondanks rubber band ligatie en niet selectieve bètablokkers
- Ascites o.b.v. portale hypertensie: Indien refractair of intolerant aan diuretica en/of intolerant voor groot volume paracentese.
- Secundaire preventie of behandeling van bloeding uit fundusvarices of ectopische varices (intestinaal, anorectaal, stoma).
- Portale hypertensieve gastropathie met bloedverlies zonder effect van niet-selectieve bètablokkers. NB: TIPS is géén indicatie bij bloeding gastric antral vascular ectasia.
- Hepatische hydrothorax, indien refractair voor behandeling met diuretica en zout-restrictie.
Andere mogelijke TIPS indicaties zijn Budd-Chiari syndroom, hepatorenaal syndroom, preoperatief aan abdominale chirurgie bij patiënten met portale hypertensie.
Absolute contra-indicaties:
- Hepatische encefalopathie graad 2-4 of recidiverende encefalopathie in de voorgeschiedenis. In principe alleen TIPS bij geen of slechts minimale encefalopathie in de voorgeschiedenis.
- Primaire preventie varicesbloeding (cq. nooit gebloed)
- (Congestief) hartfalen NYHA graad 3 en hoger. Cave exacerbatie hartfalen na TIPS
- Multipele grote levercysten / polycysteuze leverziekte
- Systemische infectie / sepsis
- Ernstige pulmonale hypertensie
- Galwegobstructie met galwegdilatatie door stuwing
- Slechte leverfunctie (MELD-score > 20, Child Pugh score > 13), of snel progressief leverfalen
- Zwangerschap
Relatieve contra-indicaties:
- Hepatocellulair carcinoom (afhankelijk van grootte, locatie en aantal)
- Vena portae trombose (afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombose)
- Primair scleroserende cholangitis (risico van stent infectie door geïnfecteerde galwegen)
- Ernstige coagulopathie (spontane INR > 5)
- Trombocytopenie < 50*10e9/L
- Matige pulmonale hypertensie
- Ernstige contrastallergie
- Hoge leeftijd (> 80 jaar, i.v.m. hogere kans op encefalopathie)
- Congestief hartfalen NYHA graad 1 en 2
- Obstructie van de levervenen
- Hepatorenaal syndroom (type 1 zeker en type 2 in mindere mate) of andere vorm van ernstig (creatinine level >265 umol/l) of progressief nierfalen.
Complicaties
Algemeen:
De kans op een heropname is ~20-30 % in de eerste 3 maanden.
Overleving na TIPS is deels afhankelijk van de indicatie.
All-cause mortality is ~10-30% in het eerste jaar.
- Bloedingen – Lokaal: hals t.g.v. insteekopening katheter; bloeding uit punctie traject; bloederige ascites. Intra-abdominaal / intrahepatisch. Overlijdensrisico t.g.v. intra-abdominale bloeding is 1.4%.
- Hepatische encefalopathie (15-37%)
- Stent occlusie, in-stent stenose/trombose, vena portae trombose (10-20%). Kans op (acute) stentocclusie is verminderd door gebruik gecoverde stents en vrijwel altijd gevolg van suboptimale ligging van de stent.
- Fistel galweg, galblaas, arterie, pseudoaneurysma (5-10%)
- Hemolyse (1-10%)
- Verslechtering van de leverfunctie, leverfalen
- Pulmonale hypertensie
- Exacerbatie hartfalen bij cardiaal belaste patiënten (mn. rechtszijdige decompensatio cordis)
door toename van de, vaak al aanwezige, hyperdynamische circulatie
Zelden: haemothorax, pneumothorax, stent infectie
Werkwijze TIPS plaatsing
Algemeen:
Voor electieve ingrepen is onderstaande poliklinische en klinische werkwijze de norm. Voor spoedindicaties dient deze werkwijze zo goed als redelijkerwijs mogelijk te worden gevolgd.
Poliklinische work-up
- Poliklinische consultatie voorafgaand aan procedure door interventie radioloog en MDL-artsIndicatie voor TIPS plaatsing wordt gesteld door leden van regionaal TIPS team
- Indien patiënt een potentiele levertransplantatie-kandidaat is: consultatie transplantatie centrum
- Informed consent wordt verkregen door hoofdbehandelaar en gedocumenteerd in EPD
- Check contra-indicaties
- Check aanwezigheid en voorgeschiedenis op encefalopathie.
Voor gradering van hepatische encefalopathie worden de West Haven criteria toegepast. Bij vermoeden op geringe hepatische encefalopathie (graad I en II) kan gebruik worden gemaakt van de number connection test of de Mini-Mental State Examination (MMSE). Bij ernstige hepatische encefalopathie (graad III en IV) kan de Glasgow-comaschaal worden toegepast.
- Preoperatieve screening door anesthesist.
Alle TIPS procedures vinden plaats onder propofol of narcose.
- Check antistolling: bij gebruik van antistolling raadpleeg ‘bridging’ protocol.
TIPS plaatsing moet worden beschouwd als een ingreep met een hoog bloedingsrisico.
Trombocytenaggregatieremmers dienen 5 dagen voor de procedure te worden gestaakt conform het protocol ‘stollingsstatus preprocedureel tbv radiologische verrichten’.
Aanvullend onderzoek voorafgaand aan TIPS plaatsing:
- Bloedonderzoek:
- Lever- en nierfunctie. Bereken en noteer MELD en Child-Pugh score
- Stolling: PT, INR, aPTT, thrombocyten
- Overweeg tromboelastrografie test bij vermoeden op ernstige coagulopathie. Corrigeer coagulopathie als INR > 2 en/of bij afwijkende tromboelastrografie test en/of thrombocyten < 50*10e9/L
- Beeldvorming:
- CT lever 3 fase en/of echo duplex niet ouder dan 1 maand. Bij verminderde nierfunctie kan een MRI worden overwogen. Echo/duplex in overleg met interventie radioloog ter exploratie technische haalbaarheid plaatsing TIPS.
- X-thorax of CT-thorax
- Consult cardiologie: echocardiogram + ECG + proBNP
Klinische werkwijze
Algemeen:
Patiënt wordt 1 dag voorafgaand aan de ingreep opgenomen en blijft 1 tot 3 dagen ter observatie bij een ongecompliceerde TIPS plaatsing.
Werkwijze:
- De dag vóór de behandeling
- Patiënt wordt 1 dag voor de procedure opgenomen op MDL afdeling
- Infuus prikken (maat/locatie maakt niet uit)
- Indien van toepassing: maximale ascitesdrainage de dag voorafgaand aan TIPS plaatsing. De drain dient de dag voor de TIPS plaatsing te worden geplaatst en in te blijven tot aan de procedure.
- Per liter ascites wordt er 8 gram albumine iv gegeven als er meer dan 5 liter ascitesvocht wordt gedraineerd conform ascites drainage protocol.
- De dag van de behandeling
- Stop diuretica, ACE remmers en/of metformine
- Patiënt is nuchter
- Blaaskatheter plaatsen
- OK-jasje geven vóór procedure
- Controles vóór procedure (temperatuur, bloeddruk, pols, gewicht) opnemen en vastleggen in EPD
- Pijnscore vóór procedure vastleggen
- Bij vertrek naar angiokamer:
- Lopend infuus met 2 ltr/24 uur NaCl 0.9% ter voorkoming nierfunctiestoornissen als gevolg van contrast nefropathie
- Eenmalig 1500 mg Cefuroxim intraveneus toedienen
- Patiënt wordt door minimaal 1 verpleegkundige naar de CT kamer gebracht en doet de overdracht aan de verpleegkundige ter plekke.
- Time out procedure door interventieradioloog.
Controleer of antibiotica profylaxe en/of premedicatie is toegediend.
Nazorg op de afdeling:
- Na de ingreep verblijft de patiënt gedurende 24 uur op de afdeling medium care voor monitoring en observatie.
- Controles (temperatuur, bloeddruk, pols) bij terugkomst op de afdeling na 1, 2 en 3 uur.
Daarna om de 3 uur controles tot de volgende dag.
Daarna overleg met arts over frequentie van de controles.
- Dagelijks controle op tekenen van encefalopathie, pijn en lokale hemostase.
- Dagelijks controle op diurese.
- Bloedonderzoek op dag 1 en 3 (leverenzymen/functie, bloedbeeld, nierfunctie)
- Als het wondje is doorgebloed, dit aftekenen.
- Halspleister minimaal 24 uur laten zitten.
- Waarschuw bij bloederige ascites na de procedure de arts.
- Ascitesdrain de dag na de ingreep door arts laten verwijderen.
- Na ongecompliceerde ingreep in principe hervatten normaal dieet
- Infuusbeleid en medicatie in overleg met de arts.
- Antistolling kan worden hervat.
Primair starten van antistolling na TIPS plaatsing is niet geïndiceerd.
Aandachtspunten:
- Tijdens de procedure wordt contrastmiddel gebruikt. Cave contrast allergie.
- Corrigeer coagulopathie of trombocytopenie.
- Registreer eventuele complicaties.
- De patiënt heeft een verhoogde kans op encefalopathie. Bij tekenen van encefalopathie:
- Start lactulose.
- Stop alle uitlokkende medicatie zoals PPI, benzodiazepines, morfine.
- Corrigeer eventuele elektrolyt stoornissen.
- Bij ernstige encefalopathie of geen respons op medicatie overleg over downsizing of occlusie TIPS.
- Niet-selectieve bètablokkers kunnen worden gestaakt na geslaagde TIPS.
- Diuretica kunnen na de ingreep niet direct gestopt worden.
- Diuretica worden meestal gecontinueerd in aangepaste dosis (50% dosisreductie).
- Noteer de aangepaste dosis bij ontslagmedicatie.
Procedure en techniek
De procedure wordt uitgevoerd onder diepe sedatie of algehele narcose. Toegang wordt verkregen via de rechter vena jugularis. Na canulering van de rechter levervene wordt met een gebogen naald een trans-parenchymateuze verbinding gemaakt tussen de rechter levervene en de rechter vena portae (1 en 2). Dit kan röntgen- of echogestuurd (2a).
Na dilatatie van het kanaal met een ballon (3) wordt de uiteindelijke TIPS stent geplaatst (4). Hierna wordt de stent nagedilateerd (4a) en wordt een controle portogram gemaakt (5).
Een voorbeeld van een patiënt met ernstige varices bloedingen toont zeer uitgebreide maag en oesofagus varcies op het intiele portogram (6) en volledige collaps bij het controle portogram na plaatsing van de TIPS stent (7).
Poliklinische nazorg
Algemeen:
Poliklinische follow-up van patiënt door interventie radioloog en MDL-arts uit TIPS team.
Interventieradioloog
- Poliklinisch consult 1 week na ontslag inclusief echo duplex bij voorkeur door interventie radioloog die TIPS heeft geplaatst.
- Echo duplex met vermelden van flow snelheid en richting
Normale flow is 100 cm/sec
Normale richting van de flow:
Hoofdstam vena portae: hepatopetaal, in de perifere vena portae takken: hepatofugaal
- Vervolgens echo doppler enkel op indicatie
- Bij stentocclusie: stentrevisie/ballondilatatie op zeer korte termijn
MDL-arts
- Poliklinisch consult 1 week na ontslag idealiter aansluitend aan echo duplex en bloedcontrole.
- Poliklinische afspraken vervolgens op indicatie.
- Beeldvorming van TIPS alleen op indicatie.
- Bij goede TIPS functie terugverwijzen naar MDL-arts uit TIPS team wanneer het een patiënt van elders betreft.
- Bij indicatie refractaire ascites worden de diuretica langzaam gedurende de eerste 4-8 weken na TIPS plaatsing afgebouwd tijdens poliklinische follow-up op geleide van de kliniek.
Onze Specialisten
Bij TIPS Zorg Midden Nederland bundelen diverse experts de krachten. Maak kennis met onze specialisten.
Vanuit meerdere kanalen zagen we bij TIPS Zorg Midden Nederland een sterk groeiende behoefte aan een eenduidig platform voor zowel de patiënt als verwijzend specialisten omtrent de TIPS-behandeling. Een vraag naar een online portal waar alle informatie wordt verzameld omtrent de behandeling en waar verwijzend specialisten zich kunnen registreren om patiënten aan te dragen voor de behandeling.
Uit deze behoefte ontstond TIPS Zorg Midden Nederland, een samenwerking tussen verschillende specialisten in regio midden-Nederland. Met tot op heden experts uit vier verschillende ziekenhuizen, te weten: het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein), het Universitair Medisch Centrum Utrecht, het Diakonessenhuis (Utrecht), het Meander Medisch Centrum (Amersfoort) en het Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede).
Leden van het TIPS Zorg Midden Nederland team.
Dr. J. de Bruijne
MDL-arts, UMCU
(UMCU)
Dr. R.C.G. Bruijnen
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. M.M.H. Claessen
MDL-arts
(Ziekenhuis Gelderse Vallei)
Dr. J. Florie
Interventie radioloog
(Meander MC)
Dr. P. W. Friederich
MDL-arts
(Meander MC)
Dr. P.C.A. Jacobs
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. K.P. van Lienden
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. S. van Meer
MDL-arts
(UMCU)
Dr. M.L.J Smits
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. P.H.G. Stadhouders
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. M.F.J. Stolk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. R.C. Verdonk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. A.M.C.J. Voorburg
MDL-arts
(Diakonessenhuis)
Leden van het TIPS Zorg Midden Nederland team.
Dr. J. de Bruijne
MDL-arts, UMCU
(UMCU)
Dr. R.C.G. Bruijnen
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. M.M.H. Claessen
MDL-arts
(Ziekenhuis Gelderse Vallei)
Dr. J. Florie
Interventie radioloog
(Meander MC)
Dr. P. W. Friederich
MDL-arts
(Meander MC)
Dr. P.C.A. Jacobs
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. K.P. van Lienden
Interventie radioloog
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. S. van Meer
MDL-arts
(UMCU)
Dr. M.L.J Smits
Interventie radioloog
(UMCU)
Dr. P.H.G. Stadhouders
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. M.F.J. Stolk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. R.C. Verdonk
MDL-arts
(St. Antonius ziekenhuis)
Dr. A.M.C.J. Voorburg
MDL-arts
(AMC)
Artikelen
(Wetenschappelijke) Artikelen geschreven door experts op het gebied van levercirrose.
AASLD
Publicatiejaar: 2017
De richtlijn van de Amerikaanse AASLD t.a.v. het voorkomen en behandelen van bloeding bij portale hypertensie. Geeft handvatten voor risico-stratificatie, screening en primaire en secundaire profylaxe. Ook plaatsbepaling van de TIPS wordt besproken.
CIRSE
Publicatiejaar: 2012
In dit overzichts artikel worden m.n de technische aspecten van de TIPS plaatsing besproken, alsook indicatiestelling, materiaal en peri-procedurele aspecten. Zeer bruikbaar als je meer wilt weten van hoe de procedure technisch in zijn werk gaat.
Elsevier
Publicatiejaar: 2018
In dit mooie review artikel worden verschillende technische aspecten en valkuilen van TIPS besproken, alsook de voors en tegens van aanvullende embolisatie (BRTO). Ook potentiele complicaties en de behandeling hiervan komen aan de orde.
EASL
Publicatiejaar: 2018
De Europese richtlijn voor de behandeling van gedecompenseerde cirrose. Uitgebreide richtlijn waarin pathofysiologie, diagnostiek en behandeling aan de orde komen. Daarnaast specifieke sectie over de rol van TIPS bij de behandeling van therapie-refractaire ascites.
Horhat (et al.)
Publicatiejaar: 2020
Leesbaar en kort review artikel over de status van TIPS behandeling en plaats in de behandeling. Gerenommeerde auteurs, en handig stuk als je snel wilt weten over de ins-en-out van TIPS.
Kim (et al.)
Publicatiejaar: 2017
Heel bruikbaar review artikel, wat de nadruk legt op complicaties na TIPS. Technische insteek met veel plaatjes over hoe je bijvoorbeeld TIPS revisie aan kan pakken.
Qi (et al.)
Publicatiejaar: 2014
Technisch review artikel over beschikbare stents en technische eigenschappen, zoals bijvoorbeeld diameter van de stent. Voor als je echt inhoudelijk wilt verdiepen.
Trebicka (et al.)
Publicatiejaar: 2019
Grote retrospectieve case-serie die laat zien dat m.n een smallere stent van 8 mm geassocieerd is met betere survival.
Tripathi (et al.)
Publicatiejaar: 2020
Zeer leesbare richtlijn van de toonaangevende Britse beroepsgroep (BSG). Richt zich specifiek op TIPS en geeft over het hele proces van indicatiestelling, procedure en nazorg duidelijke adviezen en richtlijnen.
Bureau (et al.)
Publicatiejaar: 2017
Belangrijke prospectieve gerandomiseerde trial bij patiënten met refractaire ascites. Behandeling met TIPS geeft t.o.v. intermitterende paracenthese een duidelijk beter overleving. Ook secundaire eindpunten als markers voor hemodynamiek verbeterden duidelijk na TIPS. Er was niet meer encephalopathie in de TIPS groep in vergelijking met de paracenthese groep.
Piecha (et al.)
Publicatiejaar: 2019
In dit artikel wordt beschreven dat niet alleen patiënten met een zeer refractaire ascites en hoge paracenthese frequentie baat kunnen hebben bij een TIPS, maar ook patiënten in een eerder ziektestadium. De auteurs pleitten voor een vroegere plaatsbepaling van TIPS en niet alleen aan ‘last-resort’ optie.
García-Pagán (et al.)
Publicatiejaar: 2010
Beroemde ‘hallmark’ clinical trial uit Spanje. Patienten met een varicesbloeding en Child C of Child B met actieve bloeding t.t.v scopie werden gerandomiseerd tussen een vroege TIPS of B-blokkade en rubberbandligatie. De TIPS groep had een sterk verbeterde survival en minder kans op re-bleed.
Hernández-Gea (et al.)
Publicatiejaar: 2019
Grote studie die verdere onderbouwing geeft aan de rol die TIPS standaard zou moeten krijgen bij patiënten met een Child C cirrose en varicesbloeding of een Child B cirrose met actieve varicesbloeding ttv scopie. Significante en grote impact op survival en andere harde eindpunten.
Nicoara-Farcau (et al.)
Publicatiejaar: 2021
Meta-analyse over 1327 patienten met cirrose en een varicesbloeding. Patienten met een Child C cirrose en een Child B cirrose met actieve bloeding. Als deze patienten een ‘pre-emptive TIPS’ krijgen (dus standaard na initiele hemostase en endotherapie) hebben ze een duidelijk betere overleving en minder kans op herbloeding.
Lopende studies
Samenvatting en documentatie PEARL studie
De PEARL studie (Preventie van post-TIPS Hepatische strong>Encefalopathie (HE) doormiddel van profylactische toediening van Rifaximine en Lactulose) is een dubbel blinde, gerandomiseerde, placebo gecontroleerde studie waarbij het effect van het profylactisch toedienen van Rifaximine en Lactulose op post-TIPS HE wordt onderzocht. De interventie met lactulose en rifaximine/placebo start 72 uur voor TIPS plaatsing en eindigt 3 maanden post-TIPS. Bijbehorende controles zijn gepland op reguliere zorgmomenten.
Voor informatie over de studie en de deelnemende centra: www.pearl-trial.eu
BMJ Open Gastroenterology
Gestart in 2020
Cirrhotic patients with portal hypertension can suffer from variceal bleeding or refractory ascites and can benefit from a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Post-TIPS hepatic encephalopathy (HE) is a common (20%–54%) and often severe complication. A prophylactic strategy is lacking.
Zakkaartje PEARL-trial
Amsterdam UMC
Aanmelden / registreren
Creëer uw eigen account binnen ons TIPS-portal en meld eenvoudig patiënten aan voor onze behandeling.
TIPS Zorg Midden Nederland is in het leven geroepen om de TIPS-behandeling laagdrempelig te maken. Als verwijzend specialist kunt u zich aanmelden voor een account binnen ons TIPS-portal. Met uw account kunt u snel en eenvoudig uw patiënten aandragen voor onze TIPS-behandeling. Middels uw account wordt u op de hoogte gehouden over de status van de door u aangedragen patiënt en communiceert u eenvoudig met ons Expert-panel.
Via onderstaand registratie formulier meld u zich eenvoudig aan. De aanvraag wordt in behandeling genomen door ons team en u ontvangt binnen twee werkdagen uw inloggegevens tot uw omgeving.
Registreer als verwijzend specialist
Vul onderstaand de door ons gevraagde gegevens in. U kunt tevens optioneel een begeleidend schrijven meezenden. U hoort binnen twee werkdagen van ons.
Voor patiënten
WELKOM
U vindt hier alle informatie over TIPS Zorg Midden Nederland voor u als patiënt.
SNEL NAVIGEREN
Bent u in afwachting van een behandeling of wellicht wilt u zich oriënteren en meer weten over een TIPS-behandeling? Dan bent u bij TIPS Zorg Midden Nederland aan het juiste adres. We informeren u over de TIPS-procedure. In begrijpelijke taal en ondersteund met verduidelijkende afbeeldingen en video’s. We bieden een breed aanbod aan wetenschappelijke artikelen geschreven door experts op het gebied van de behandeling van levercirrose en onderaan deze pagina vindt u nog enkele ervaringen van patiënten die u voorgingen in een TIPS-behandeling.
TIPS-behandeling
Wat is een TIPS behandeling?
TIPS staat voor Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt.
Dit is een behandeling die wordt uitgevoerd bij patiënten die complicaties ondervinden van levercirrose (beschadigde lever). Een van die complicaties bestaat uit slokdarmbloedingen die worden veroorzaakt door een verhoging van de druk in het poortader systeem, welke met TIPS kan worden verlaagd.
Als de lever verlittekend is (cirrose) kan het bloed er minder makkelijk doorheen stromen. De druk in de poortader die het bloed naar de lever brengt, loopt dan op. Het bloed gaat nu op zoek naar andere wegen, om de poortader te vermijden. Op deze manier kunnen spataders ontstaan in de maag en de slokdarm (‘sluiproutes’ voor het bloed. Deze bloedvaten zijn echter kwetsbaar, en als deze gaan bloeden kan dit een levensbedreigende situatie veroorzaken. Dit probleem kan worden aangepakt door de druk in de poortader te verlagen door een shunt te plaatsen. De procedure wordt ook uitgevoerd voor de behandeling van overmatig vochtvorming (ascites) in de buik. Dit vocht wordt veelal behandeld met een zoutbeperkt dieet en plastabletten. Als dit niet lukt, of onvoldoende is, kan een shunt plaatsing ook uitkomst bieden.
Bij een TIPS procedure wordt er een kunstmatige verbinding gemaakt via de rechter halsader (Transjugulair) tussen de poortader (ader die het bloed van de darmen naar de lever brengt) en de leverader (ader die het bloed vanuit de lever afvoert naar het hart). Dit is een Porto-systemische shunt.
Na het maken van de verbinding in de lever (Intrahepatisch) tussen de twee aderen wordt er een buisje (stent) geplaatst om te zorgen dat de verbinding goed openblijft.
Procedure
De behandeling wordt door een interventie radioloog uitgevoerd op de afdeling interventie radiologie. U wordt door een anesthesist onder narcose gebracht. Vervolgens wordt een werkkanaaltje ingebracht in de rechter halsader. Daarnaast wordt soms ook via de buik een slangetje ingebracht in de lever om het poortader systeem goed in beeld te krijgen. Via deze toegangswegen kan in de lever de shunt worden aangelegd.
Hiervoor wordt gebruik gemaakt van echografie, röntgenstralen en contrastmiddel om de exacte plek van de shunt te bepalen. Via dezelfde weg kan ook de definitieve stent worden geplaatst. Tenslotte worden alle werkkanalen weer verwijderd.
De procedure zal afhankelijk van de complexiteit één tot enkele uren duren. Hierna wordt u naar de uitslaapkamer gebracht om van de narcose te herstellen
Indicatie voor de behandeling
De indicatie voor deze behandeling wordt gesteld door een team van specialisten. Dit team bestaat uit interventie radiologen en maag-darm-lever artsen. Het wel of niet in aanmerking komen voor deze behandeling is afhankelijk van meerdere factoren. Zij kunnen samen bepalen of u voor deze behandeling in aanmerking komt.
Voorbereiding
U wordt meestal een dag van tevoren opgenomen zodat de laatste voorbereidingen kunnen worden getroffen. U heeft dan ook nog een gesprek met uw behandelaar en de radioloog die de procedure gaat uitvoeren. Soms is het nodig om een slangetje in de buik te plaatsen om overtollig vocht af te laten lopen. Dat wordt meestal ook de dag voor de behandeling gedaan. Omdat de TIPS-procedure onder algehele anesthesie plaatsvindt, mag u voorafgaand aan de behandeling niets meer eten of drinken. U wordt hierover uitgebreid geïnformeerd door de anesthesioloog.
Tijdens de procedure wordt röntgen contrastvloeistof gebruikt. In deze contrastvloeistof zit een jodiumverbinding welke een allergische reactie kan veroorzaken bij mensen die hiervoor overgevoelig zijn. Als u overgevoelig bent voor Jodium is het belangrijk dat u dat van tevoren aangeeft.
Als u bloed verdunnende middelen gebruikt (bijvoorbeeld Marcoumar, Sintrom, Ascal of Plavix), kan het zijn dat u hiermee tijdelijk moet stoppen. Ook medicatie voor suikerziekte (metformine) moet soms tijdelijk worden gestopt. Tijdens het polikliniekbezoek wordt dit allemaal met u besproken.
Complicaties
Zoals bij elke ingreep, kunnen er ook tijdens deze behandeling complicaties ontstaan. Het is belangrijk dat u hiervan op de hoogte bent. Deze worden ook tijdens uw polikliniekbezoek met u besproken.
Tijdens de procedure kan er een bloeduitstorting ontstaan in de hals bij de aanprikplek. Meestal leidt dat niet tot grote problemen maar geeft het slechts wat ongemak.
Daarnaast kunnen er tijdens de procedure hartritmestoornissen ontstaan, maar deze zijn eigenlijk altijd van tijdelijke aard.
Na de procedure kunnen er ook nog complicaties optreden. De belangrijkste complicaties zijn, hartoverbelasting, vermindering van de leverfunctie en verwardheid. Het hart kan overbelast raken omdat er meer bloed wordt aangeboden door de shunt. De leverfunctie kan verminderen omdat er minder bloed door de lever gaat. Verwardheid (encefalopathie) kan ontstaan omdat bepaalde giftige stoffen niet meer door de lever worden weg gefilterd. Deze verwardheid kan behandeld worden met bepaalde medicijnen of een dieet. Soms is het uiteindelijk nodig de stent te versmallen of bij blijvende verwardheid de shunt weer te sluiten.
U moet goed uw ontlastingspatroon in de gaten te houden. Het is belangrijk om te zorgen dat u tweemaal daags ontlasting heeft, eventueel met behulp van medicijnen die de arts zal voorschrijven. Als de TIPS voor de behandeling van vocht in de buikholte geplaatst is, zult u de eerste maanden toch nog plastabletten door moeten gebruiken.
De stent die wordt geplaatst is speciaal ontwikkeld voor deze behandeling. Desondanks is het mogelijk dat de stent in verloop van tijd vernauwt of misschien wel dicht stolt. Dan zullen uw oorspronkelijke klachten weer toenemen. Het is bijna altijd mogelijk de shunt weer open te maken en te herstellen.
Opname duur & poliklinische controle
Om zeker te weten dat voor en na de TIPS behandeling alles goed met u gaat, moet is er rekening mee houden dat u enkele dagen opgenomen zult zijn. Met name na de procedure zal moeten worden gecontroleerd hoe u lichaam reageert op de nieuwe situatie. Er zal zo nodig bloed worden afgenomen om dit te controleren en er wordt nauwlettend in de gaten worden gehouden of u niet verward wordt.
Als alles goed gaat, kunt u binnen 2 tot 4 dagen weer naar huis. In de periode daarna zult u ook regelmatig poliklinisch worden gecontroleerd.
Patiënt ervaringen
Wie ging u voor en welke ervaring hadden zij met ons team en de TIPS-behandeling.
Hans Staal
Na gebruik van het medicijn Puri Nethol, ontwikkelde zich bij mij een leverbeschadiging. Dit uitte zich in vocht-ophoping rond de lever en middenrif. Dit veroorzaakte te veel druk op de lever. Ook ontwikkelde ik spataderen in mijn slokdarm die door de hoge druk zijn gesprongen. Dit veroorzaakte ernstige bloedingen. Hiervoor was ik onder behandeling bij de MDL-arts.
Ik heb het contact met mijn MDL-arts als heel positief ervaren. Hij heeft zich enorm ingespannen om een goed behandelplan uit te stippelen. In dit behandelplan bleek ook een TIPS procedure uitkomst te bieden. Niet alleen voor de slokdarmbloedingen maar ook voor de grote hoeveelheid vocht in mijn buik. Helaas werd het uitgezette pad doorkruist door Covid-19 perikelen welke vertraging van mijn behandeling zou veroorzaken. De behandelend MDL-arts en Interventie-Radioloog hebben dit gelukkig voorkomen.
De informatievoorziening die ik voorafgaande aan de TIPS behandeling heb mogen krijgen was duidelijk en niets verhullend. Ik wist exact wat mij te wachten stond. Ook de risico’s waren mij goed uitgelegd, zo ook wat de risico’s van niet behandelen zou kunnen inhouden. Alles is duidelijk besproken in lekentaal en bij mij goed ontvangen.
Ik heb de behandeling ervaren als een behoorlijke ingreep, maar dan met name op mentaal vlak. Fysiek heb ik na de ingreep niets of nauwelijks gevolgen ondervonden. Wonderlijk om na afloop alleen een klein litteken te zien welke eruitzag als een jeugdpuistje. In de operatiekamer was de sfeer heel positief en werd er onderling duidelijk gecommuniceerd, wat ook voor mij te begrijpen was. Dat maakte het makkelijk om het geheel rustig te ondergaan.
Mijn klachten zijn enorm verbeterd. Ik heb gelukkig géén bloedingen meer etc. Wel nog wat last van gezwollen enkels, maar dat bouwt af, naar gelang ik conditioneel meer op peil kom. Ook ben ik daarvoor extra gecontroleerd door een cardioloog, maar alles wat dat betreft werkt weer naar behoren. De TIPS behandeling heeft mij enorm geholpen.
TIPS Zorg Midden Nederland
"Ons doel is om laagdrempelig TIPS-informatie te verstrekken en de doorverwijzing, behandeling en nazorg te faciliteren."
Welkom
Alles over TIPS Zorg Midden Nederland.
Voor behandeling van gevorderde leverziekten hebben we de laatste jaren meer mogelijkheden tot onze beschikking. Een behandeling die een steeds belangrijkere rol gaat spelen is de Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS).
In Nederland wordt nog relatief weinig gebruik gemaakt van TIPS bij patiënten met cirrose. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn onvoldoende bekendheid met de ingreep, of logistieke barrières ten aanzien van beschikbaarheid van TIPS.
Ons TIPS-team is een samenwerkingsverband van medisch specialisten in de regio Midden Nederland. U vindt op deze website alle informatie omtrent onze specialisten en het samenwerkingsverband TIPS Zorg Midden Nederland.
Voor patiënten bieden we alle benodigde informatie omtrent onze behandeling en werkwijze in de vorm van artikelen, illustraties en video’s. Voor verwijzend specialisten hebben we een breed scala aan wetenschappelijke stukken en uiteraard meer informatie over het doorverwijzen van patiënten.
Navigatie
Direct naar de juiste plek.
Bent u patiënt?
Voor u bieden we alle benodigde informatie omtrent onze behandeling. Op een overzichtelijke manier en op een laagdrempelige wijze in de in de vorm van artikelen, illustraties, video’s en patiënt ervaringen.
Bent u een specialist?
Voor verwijzend specialisten hebben we een breed scala aan wetenschappelijke stukken over de TIPS-behandeling. Uiteraard vind u via deze weg ook meer informatie over het eventueel doorverwijzen van patiënten.
Meer dan genoeg kennis om te delen.
Onze specialisten.
Ons expertpanel bestaat uit een twaalf-tal leden. We vertellen graag meer over wie dit zijn en waar ze werkzaam zijn.
Contact opnemen?
Uiteraard kunt u bij ons terecht met vragen. Onze specialisten streven ernaar uw bericht binnen 24 uur te beantwoorden. U kunt uw vraag met ons delen via ons contactformulier.